Metodología de adaptación de una guía clínica para el manejo de pacientes adultos con neumonía adquirida en la comunidad en una red de salud privada / The adaptation methodology of a guideline for the management of adults with community-acquired pneumonia

Background: Clinical practice guidelines (CPG) are widely used as tools for improving quality of health care. Guidelines developed elsewhere, can be adapted using a valid and systematic process. Aim: To describe the methodology used in the process of adaptation of a guideline for the management of adults with community-acquired pneumonia (CAP) in a private health care organization. Material and Methods: We used the ADAPTE framework involving three main phases. At the set-up phase a guideline adaptation group integrated by medical specialists from different disciplines, a methodologist and a nurse coordinator was formed. At the adaptation phase, the specific clinical questions to be addressed by the guidelines were identified. Results: Twenty five guidelines were initially retrieved. After their assessment, the number was reduced to only three. Recommendations from these guidelines were 'mapped' and focused searches were carried out where 'evidence gaps' were identified. An initial draft was written and revised by the adaptation group. At the finalization phase, the external review of the guideline was carried out and a process for the regular review and update of the adapted guideline was defined. Conclusions: We developed a guideline for the management of adults with CAP, adapted to the local context of our health care system, using guidelines developed elsewhere. This guideline creation method can be an efficient means of saving professional resources.

Evaluación del paciente que consulta por odinofagia en la unidad de emergencia / Evaluation of the patient that consults for odynophagia in the emergency unit

El dolor de garganta es el tercer motivo de consulta a los médicos de atención primaria. Si bien a menudo es ocasionada por infecciones de la vía aérea superior de origen viral autolimitadas, la odinofagia puede ser la forma de presentación de una variedad de otras enfermedades potencialmente graves, tales como la epiglotitis y absceso retrofaríngeo. Este artículo se centra en el diagnóstico diferencial de la odinofagia y se realizan recomendaciones para la evaluación de este síntoma en la unidad de emergencia a propósito de un caso de epiglotitis aguda. La epiglotitis es una afección inflamatoria de la vía aérea superior que puede ocasionar obstrucción aguda y muerte por asfixia en el adulto. Las manifestaciones clínicas que permiten sospechar el diagnóstico son el inicio agudo de fiebre, odinofagia, estridor, disfagia, disnea y sialorrea. El médico de atención primaria debe diferenciar este cuadro clínico de las infecciones respiratorias virales más comunes. Para establecer el diagnóstico son útiles la radiografía lateral de cuello y laringoscopia directa. La vía aérea superior del paciente debe ser controlada durante la evaluación para evitar episodios de obstrucción aguda. El manejo óptimo requiere el trabajo en equipo entre el personal de la unidad de emergencia y profesionales expertos en intubación, así como la consulta oportuna con el otorrinolaringólogo. La laringoscopia y la intubación siempre deben ser realizadas por el personal más capacitado, porque los intentos reiterados o frustros de intubación pueden aumentar la inflamación supraglótica y favorecer la obstrucción de la vía aérea. El reconocimiento de esta entidad clínica en pacientes adultos que consultan por odinofagia y la vigilancia estrecha de la vía aérea superior son las claves para la pesquisa y manejo óptimo de esta condición potencialmente mortal.

Sore throat is the third most common reason for visits to primary care practitioners. While often associated with pharyngitis, a complaint of sore throat may also herald a variety of other underlying disorders, both common and uncommon. These disorders range from local to systemic diseases, and include infectious as well as non-infectious etiologies. This article focuses on the differential diagnosis of sore throat and reviews useful approaches to the evaluation of this prevalent symptom a propos a case of acute epiglottitis. Epiglottitis can be a rapidly fatal condition in adults. Important clues that should raise clinical suspicion include the tripod sign, fever, stridor, sore throat, odynophagia, shortness of breath, and drooling. These features must be differentiated from those associated with common viral infections. The most helpful diagnostic studies are radiography of the neck and direct laryngoscopy. The patient’s airway should be monitored during evaluation to avoid obstruction. Successful management requires teamwork between the emergency physician and personnel skilled in intubation as well as timely consultation with an otolaryngologist. Laryngoscopy and intubation always should be performed by the most skilled personnel because repeated attempts may increase periepiglottal swelling and the risk of airway obstruction. Awareness of the possibility of epiglottitis in adults and close monitoring of the airway are the keys to management of this potentially life-threatening condition. Key words: sore throat, odynophagia, acute epiglottitis, intubation, tracheostomy, ICU.

Intoxicación medicamentosa voluntaria: un paciente, dos problemas / Voluntary intoxication by drugs: one patient, two problems

Los suicidios son un grave problema de salud pública a nivel mundial. La relación que existe entre la autoagresión y el suicidio determina que la consulta en el servicio de urgencia de un paciente con ingesta medicamentosa voluntaria se transforme en una oportunidad de intervención en dos planos: toxicológico y psiquiátrico. La adecuada valoración del riesgo empleando criterios objetivos y la actitud del personal de la unidad de emergencia en relación con el intento suicida son factores determinantes en el manejo y seguimiento de los pacientes. Por otro lado, la aproximación toxicológica debe abordar aspectos clínicos específicos como los toxidromes, los que pueden guiar las acciones diagnósticas y terapéuticas. Se recomienda efectuar la descontaminación gástrica con carbón activado dentro de las dos horas siguientes a la ingesta del tóxico o durante períodos más prolongados en caso de fármacos que retrasen el vaciamiento gástrico. El uso de jarabe de ipeca y el lavado gástrico no se recomiendan dado que no han demostrado su eficacia en el manejo de los pacientes. En algunas intoxicaciones se dispone de antídotos específicos, como la N-acetilcisteína en la intoxicación con paracetamol, reduciendo el riesgo de falla orgánica y muerte.

Suicide and its attempts are a world health issue. The close relation between self harm and suicide makes the emergency department visit of a patient with a non-accidental medication overdose an extraordinary opportunity of intervention as far the patient is approach from a toxicological and psychiatric perspective. In this last aspect, the management of self harm is paramount in the subsequent follow-up of these patients. There are several useful criteria in the assessment of these patients. In this review article, we describe the epidemiology of poisoning around the world, review physical examination findings and laboratory data that may aid the emergency physician in recognizing a toxidrome (symptom complex of specific poisoning) or specific poisoning, and describe a rational and systematic approach to the poisoned patient. It is important to recognize that there is a paucity of evidence-based information on the management of poisoned patient.

Evaluación del paciente con mareos en la unidad de emergencia / Evaluation of patients with dizziness in the emergency unit

El mareo es un motivo de consulta frecuente en el servicio de urgencia y su evaluación sistemática consume bastante tiempo. El mareo es un síntoma difícil de definir por parte de los pacientes, lo que dificulta el proceso diagnóstico y terapéutico. Para facilitar el proceso diagnóstico, Drachman y Hart propusieron cuatro categorías diagnósticas: vértigo, presíncope, desequilibrio, y un grupo misceláneo. Las principales causas de mareos son benignas y transitorias; sin embargo, existen causas potencialmente letales que deben ser consideradas en la evaluación sistemática. El vértigo es la categoría más frecuente, su clasificación está basada en criterios cronológicos (agudo, recurrente o crónico) y topográficos (central o periférico). En la unidad de emergencia, el proceso diagnóstico está centrado en la historia clínica referida por el paciente (inicio y duración de la enfermedad, factores asociados y presencia de síntomas otoneurológicos), búsqueda de factores de riesgo cardiovascular y el examen neurológico (evaluación del nistagmo y pesquisa de signos de focalización neurológica), que permiten diferenciar los procesos benignos más prevalentes y de fácil manejo, de condiciones infrecuentes pero potencialmente graves como los accidentes cerebrovasculares. El manejo del vértigo en el servicio de urgencia es sintomático. Se presenta el caso clínico de un paciente que consulta por mareos y cefalea en el Servicio de Urgencia.

Dizziness is a common and vexing diagnostic problem in emergency departments. The term is rather undefinite and often misused, but can in practice be classified into four categories: fainting, disequilibrium, vertigo and miscellaneous syndromes. Vertigo is the most common category of dizziness. Classification of vertigo can be based either on chronological criteria (acute, recurrent or chronic vertigo) or on topographical criteria (peripheral or central vertigo). Physicians working in emergency departments must be able to rapidly identify patients with potentially serious forms of vertigo, which could cause death or disability, and patients with mild conditions, that can be effectively treated. Previous studies have shown that reliable diagnostic hypotheses can be generated by taking a proper clinical history (focused on the onset and duration of the disease, the circumstances causing the vertigo and associated otological or neurological symptoms) and performing an accurate physical examination (evaluation of neurological defects and spontaneous or provoked nystagmus), supplemented by few laboratory tests and diagnostic procedures. Therapy of vertigo in emergency settings is mainly symptomatic and based on sedation and use of vestibulo suppressant drugs. We submit a case report of a patient with acute headache and dizziness.

Evaluación y manejo del paciente con accidente isquémico transitorio / Evaluation and management of patients with transitory ischemic accident

El manejo de los pacientes con accidente isquémico transitorio (AIT) en los servicios de urgencia es muy variable, en algunas instituciones todos los pacientes son admitidos al hospital para su evaluación y tratamiento, y en otras se recomienda efectuar la evaluación en el ámbito ambulatorio. Definir el pronóstico a corto plazo y los factores de riesgo para desarrollar un accidente vascular encefálico después de un episodio de AIT nos permite identificar a los grupos de riesgo que necesitan ser admitidos al hospital porque requieren monitorización y evaluación inmediata. En la última década, el manejo de los pacientes con AIT ha sufrido cambios significativos que los médicos de los servicios de urgencia deben conocer e incorporar en sus protocolos de atención. En esta revisión se han actualizado algunos conceptos sobre tópicos específicos relacionados con el manejo de urgencia de pacientes con AIT: 1) La definición de AIT ha sido modificada, 2) Criterios diagnósticos de AIT, 3) Evaluación diagnóstica y tratamiento recomendado para el paciente con AIT, 4) Evaluación de los factores de riesgo que permiten orientar el lugar de manejo y el estudio de los enfermos. Para ilustrar el problema, se presenta el caso clínico de un paciente que consultó en el servicio de urgencia por síntomas neurológicos transitorios que no estaban presentes en el momento de la consulta.

Management of patients with acute transient ischemic attack (TIA) varies widely, with some institutions admitting all patients and others proceeding with outpatient evaluations. Defining the short-term prognosis and risk factors for stroke after TIA may provide guidance in determining which patients need rapid evaluation. In the past few years, the approach to patients with transient ischemic attacks has undergone a transformation. To care for these patients, emergency physicians must understand these changes. They must be comfortable with the diagnosis and treatment of transient ischemic attacks in their emergency department. To this end, we ask and answer the following important questions in this up-to-date review of transient ischemic attacks: 1) How is a transient ischemic attack defined?, 2) Does this patient have a transient ischemic attack?, 3) Once diagnosed, what diagnostic evaluation should be done (and when)?, 4) What treatment should be instituted (and when)? and 5) What is the correct disposition? We submit a case report of a patient who presented to the emergency physician completely asymptomatic with complaints of transient neurologic symptoms.

Evaluación y manejo de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad / Evaluation and management of the pneumonia in adults acquired within the community

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) constituye una causa frecuente de consulta ambulatoria, hospitalización y muerte en la población adulta de los países desarrollados y en vías de desarrollo. El espectro de gravedad de la enfermedad es muy variable, fluctuando desde pacientes jóvenes sin comorbilidad ni factores de riesgo de manejo ambulatorio hasta pacientes críticamente enfermos que requieren hospitalización en unidades de cuidado crítico. La evaluación clínica sistemática (anamnesis y examen físico) y los exámenes de laboratorio básicos (hemograma, proteína C reactiva, pruebas de función renal, radiografía de tórax) disponibles en la unidad de emergencia permiten que el médico establezca el diagnóstico clínico-radiográfico y evalúe la gravedad del enfermo, lo que le permitirá decidir el lugar de manejo, la extensión del estudio microbiológico y el tratamiento específico. Además, la identificación y el tratamiento de las complicaciones de la neumonía y la sepsis acompañante deberían ser considerados por el médico de la unidad de emergencia al evaluar pacientes críticamente enfermos.

Pneumonia is one of the most common conditions for which patients seek emergency care. It is a challenging infection in that the spectrum of illness ranges from the nontoxic patient appropriate for outpatient antibiotics treatment to the critically ill patient requiring intensive care hospitalization. Current data and diagnostic technology provide the emergency physician with the tools for an appropriately rapid evaluation and consideration of the differential diagnosis. The rational application of severity assessment tools and local clinical guidelines recently published allow for optimal empirical antibiotic treatment and risk stratification for the best disposition. Although antibiotic-resistant organisms increasingly are being identified, patients continue to benefit from early institution of standard emergency department treatment. Finally, identification and early treatment of the complications of pneumonia and accompanying sepsis must be considered by the emergency physicians when evaluating critically ill patients.

Series clínicas de medicina de urgencia: evaluación del dolor torácico no traumático en el servicio de urgencia / Clinical series of urgency medicine: evaluation of non-traumatic chest pain in emergency department

El dolor torácico es una de las causas más frecuentes de atención médica en los servicios de urgencia. La mayoría de estos pacientes son hospitalizados debido al desconocimiento de la causa del dolor. Esta actitud agresiva y defensiva de los médicos de urgencia se sustenta en que alrededor del 10-30 por ciento de los casos, el dolor torácico es ocasionado por un síndrome coronario agudo. Sin embargo, existen otras causas graves de dolor torácico a considerar, tales como la disección de aorta torácica, tromboembolismo pulmonar, neumotórax, neumomediastino y ruptura esofágica. Las unidades de dolor torácico fueron introducidas hace dos décadas en los servicios de urgencia para mejorar la calidad de la atención médica, reducir el número de altas hospitalarias inapropiadas, el número de ingresos innecesarios y los costos de la atención de salud. Se presenta el caso clínico de una mujer que consulta por dolor torácico en dos oportunidades en el Servicio de Urgencia, para ilustrar la importancia de la evaluación clínica sistemática y la estratificación de riesgo en el paciente particular. Una vez descartado el síndrome coronario agudo, la radiografía y tomografía computarizada de tórax permitieron confirmar el diagnóstico de un aneurisma de aorta torácica roto.

Series clínicas de Medicina de Urgencia: intoxicación por monóxido de carbono, el gran simulador / Clinical series of emergency medicine: carbon monoxide poisoning, the great simulator

El monóxido de carbono (CO) es un gas incoloro, inodoro e insípido que se produce durante la combustión incompleta de materiales orgánicos que contienen carbono. La intoxicación por este gas es una causa frecuente de muerte por intoxicación involuntaria durante el período de otoño-invierno. El cuadro clínico suele ser inespecífico, simulando cuadros banales como las virosis hasta episodios graves con compromiso neurológico y alteración de conciencia. El diagnóstico exige al clínico conocer los factores de riesgo epidemiológicos y las distintas variedades de presentación clínica. Se presenta el caso clínico de una paciente que consulta por segunda vez en el Servicio de Urgencia por compromiso de conciencia transitorio, con un estudio inicial negativo. El antecedente anamnéstico de una mascota con síntomas similares permitió buscar probables fuentes de monóxido de carbono en su hogar, confirmándose el diagnóstico por niveles de carboxihemoglobina elevados. El diagnóstico de esta intoxicación suele estar basado en la sospecha clínica considerando los antecedentes epidemiológicos, el cuadro clínico y los factores de riesgo del caso individual.

Series clínicas de medicina de urgencia: evaluación del dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho de la mujer en edad fértil / Clinical series of emergency medicine: evaluation of abdominal pain in the right lower quadrant in women of childbearing age

El dolor abdominal es un motivo de consulta frecuente en el Servicio de Urgencia, determinando alrededor del 4 a 10 por ciento de todas las visitas. En mujeres en edad fértil, el dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho (CID) presenta una amplia gama de diagnósticos diferenciales que van desde causas benignas hasta patologías potencialmente mortales o que ocasionan daño irreversible a la fertilidad. Alrededor del 40 por ciento de las pacientes serán dadas de alta de la unidad de emergencia con el diagnóstico de dolor abdominal inespecífico, y en la gran mayoría de ellas se resolverá de forma espontánea el dolor sin dejar secuelas. La apendicitis aguda es la patología quirúrgica más frecuente. Se presenta el caso clínico de una mujer en edad fértil, que consulta en el Servicio de Urgencia por dolor en el CID. La historia y examen físico eran compatibles con el diagnóstico de apendicitis aguda; sin embargo, la tomografía computarizada de abdomen y pelvis demostró una causa benigna de dolor abdominal, una apendagitis epiploica. A propósito de este caso, se discute el protocolo de evaluación del dolor abdominal en la fosa ilíaca derecha de la mujer en edad fértil.

Vibrio vulnificus: una causa infrecuente de shock séptico / Septic shock caused by vibrio vulnificus: report of 1 case

Vibrio vulnificus is a lactose positive Gram negative rod that lives in warm seas and can infect wounds and produce sepsis. Its infection is acquired after eating oysters or other filtering marine organisms. We report a 53 years old diabetic male who started with fever after a voyage to Central America. He was admitted febrile, hipotense, dehydrated and polypneic. Painful erythematous lesions and lumps were observed in his upper and lower limbs. After 72 hours of evolution, the lesions became violaceous, with crepitating vesicles full of hemorrhagic exudate. He developed a renal failure and a disseminated intravascular coagulation. Blood cultures demonstrated the presence of Vibrio vulnificus and the patient died 68 hours after admission